Gentile Medico,
L’editoriale che invio alla Tua attenzione è stato redatto dal Prof. Alfonso Zarone.
E’ uno dei più belli editoriali che la Dimed abbia ricevuto in questi 4 anni.
Merita grande attenzione da parte nostra, perché fa capire quanta professionalità molti di noi abbiamo e quanto poco aiuto riceviamo spesso da parte dell’amministrazione statale.
Sono molto contento se vogliate inviare un commento su detto articolo scrivendo a info@dimed.com o direttamente all’Autore a alfonso_zarone@fastwebnet.it
PROFESSIONALITÀ
E RESPONSABILITÀ
PROFESSIONALE DEL MEDICO OSPEDALIERO
Prof.
Dott. Alfonso ZARONE
Primario
emerito dell’A.O.R.N. Cardarelli di Napoli
L.
Docente universitario di medicina legale
E mail : alfonso_zarone@fastwebnet.it
(Lezione
al Corso di aggiornamento organizzato dalla Università Federico II di Napoli e
dal Comitato unitario delle professioni su “La consulenza tecnica civile,
penale e nella P.A.: regole, prospettive ed opportunità”. In Napoli
26/4/2004)
Quanto
sto per dire non si propone intendimenti difensivi, ispirati da visioni
corporative, bensì finalità divulgative, dirette
ai non Medici ed in particolare ai Magistrati ed alla schiera sempre più
numerosa di Periti e Consulenti che si improvvisano medici legali e che, privi
di conoscenza dei problemi che condizionano l’operato dei medici ospedalieri,
ex post si ergono a rigidi censori tecnici, esprimendo giudizi nell’ambito di
problematiche delle quali non possono vantare alcuna esperienza clinica diretta.
La
peculiarità estrema della professione medica nell’Ospedale ed in genere in
ogni pubblica struttura impone di affermare l’esigenza di una valutazione che,
in tema di colpa medica, tenga debito conto degli aspetti relativi
all’ambiente, alle attrezzature, alle condizioni lavorative dell’Ospedale
entro il quale il Medico, che opera nella Struttura, ha svolto la sua
prestazione professionale!
Ciò
per accertare se e, nell’affermativa in qual misura, abbiano rivestito ruolo
causale nella genesi del danno alla persona del paziente disservizi, carenze di
attrezzature e di ambienti, insufficienza qualitativa e quantitativa degli
organigrammi, al fine di dare, come si suol dire, a Cesare quel che è di
Cesare, e quindi alle Amministrazioni ed alle Autorità politiche, quanto è
addebitabile a loro colpa!
Il
giudizio sulla professionalità dell’Operatore ospedaliero non può e non deve
essere avulso dalla realtà entro la quale Egli è costretto ad agire, in quanto
non può esservi una sorta di
presunzione di efficienza delle strutture ospedaliere ed, in genere, delle
strutture pubbliche, che specie nel Sud d’Italia ed al di fuori dei grandi
centri urbani, denunziano ancora gravissime carenze.
Molto
si è fatto, ma ancora molto resta da fare: troppi ancora sono gli ambienti di
degenza inaccoglienti e con posti letto insufficienti, le attrezzature
insufficienti ed antiquate, le camere operatorie che dovrebbero essere
dichiarate inagibili!
Il
carattere sempre meno incentivante e gratificante dell’esercizio professionale
nell’ambito di molte strutture pubbliche potrebbe condurre ad un progressivo
decadimento degli impegni, a tutti i livelli, con il rischio gravissimo di
spingere gli Operatori sanitari verso una china ripida, che potrebbe trasformare
il medico in un mestierante sfiduciato, avvilito, disincentivato,
burocratizzato; in un “funzionario”, cioè, che potrebbe mutare
la prestazione medica, che è innanzi tutto un lucido atto di amore e
quindi di partecipazione anche affettiva alle sofferenze dell’infermo, in un
impegno distaccato, che si adempirà per obbligo contrattuale ma che sarà privo
di ogni professionalità.
Professionalità
che è, soprattutto, personalizzazione del lavoro e quindi espressione di una
qualità in cui l’uomo, ritrovando se stesso, esprime il meglio delle sue
possibilità tecniche.
“Professionalità”
dell’atto lavorativo che bene si diversifica dalla “professione”
dell’uomo lavoratore, in quanto si riferisce alla qualità dell’impegno,
alla sua adeguatezza ai vertici delle possibilità tecniche, all’impronta
della personalità dell’individuo che lo ha espresso.
La
professionalità dell’atto lavorativo per la sua realizzazione richiede la
verificazione di alcune condizioni ineludibili:
a)
- la conoscenza dei presupposti dell’atto, cioè della natura e delle
difficoltà del problema da affrontare e delle possibili vie da seguire per
risolverlo e quindi il possesso del bagaglio culturale necessario per attuare
delle scelte operative corrette;
b)
– la capacità creativa di chi deve eseguire l’atto lavorativo;
c)
– l’esistenza, nel campo del lavoro scientifico, delle necessarie
attrezzature, ambientali e strumentali, adeguate allo standard imposto
dall’evoluzione tecnologica del momento;
d)
– la presenza, per le prestazioni più complesse, di un’equipe, cioè di
tecnici in grado di esprimere un complesso armonico di competenze individuali,
che, pur confluendo nel gruppo non si confondano con esso.
È
quindi evidente che concorrono alla professionalità dell’atto medico vari
fattori, alcuni dei quali attengono all’individuo e quindi alle sue doti
naturali – creatività – o acquisite – preparazione culturale -, altri
sono invece riferibili ai mezzi tecnici dei quali l’uomo può disporre e
quindi a fattori che devono essere offerti all’individuo dalla collettività a
mezzo della struttura pubblica nella quale l’Operatore agisce.
Primo
fattore della professionalità, anzi ”conditio sine qua non” per la sua
concretizzazione, è dunque la conoscenza del problema, intesa nel senso più
ampio, di possesso del necessario patrimonio culturale e delle relative tecniche
operative.
Tale
fattore, pur costituendo un obbligo per il sanitario ospedaliero, incombe anche
sull’ente gestore che, di fatto, deve porre in condizione il medico di poter
realizzare un programma di costante aggiornamento scientifico, assicurandogli la
presenza di biblioteche ben fornite; di sale di studio; di ambienti per le
riunioni congressuali, oltre che favorendo i più giovani con frequenti
“comandi” presso altri Ospedali, anche stranieri, per acquisire tecniche di
avanguardia etc..
Altra
condizione, non certo secondaria, della professionalità, in ogni prestazione di
lavoro, dalla più semplice alla più complessa, è peraltro, la creatività.
Per
dirla con il Matussek, il denominatore comune degli atti della personalità
creativa è “nell’accentuazione del nuovo, qualunque sia l’oggetto
rappresentato: una poesia, una decisione politica, un quadro...”, un atto
chirurgico, v’è da aggiungere, per restare nel tema .
Creatività
che consentirà, poniamo, al chirurgo che la possiede di scegliere, in presenza
di imprevedibili ed impreviste complicanze, tra molteplici soluzioni quella che
più rapidamente e più semplicemente permetterà di ottenere il risultato
migliore. Si pensi alla differenza che passa tra un intervento chirurgico di
elezione ed uno che debba essere invece attuato in regime di emergenza! Nel
primo caso il paziente sarà stato preventivamente studiato, fatto oggetto di
indagini approfondite e di consulenze specialistiche diversificate, per cui il
Chirurgo potrà predisporre un piano operativo che, probabilmente – le
certezze in medicina ed in chirurgia non esistono…- dovrebbe porlo al riparo
da imprevedibili ostacoli e non imporrà improvvisazioni e varianti della
condotta tecnica. Nel secondo caso e cioè in presenza di un paziente in
emergenza, in limine vitae, solo la creatività del Chirurgo, la sua capacità
di “inventare” le vie tecniche da seguire, in assenza di linee-guida
codificate e consacrate nei testi varranno a salvare la vita dell’infermo ! Si
pensi al ferito raggiunto da proiettili d’arma da fuoco che abbiano trapassato
torace ed addome, inducendo lesioni pleuro-polmonari, diaframmatiche
intestinali, epatiche, etc: che cosa se non l’altissima capacità tecnica e
tanta capacità creativa che suggerisca, all’istante, di scegliere tra le
tante la soluzione tecnica migliore potrà salvare la vita al paziente?
Il
terzo fattore che condiziona la professionalità dell’atto medico, come s’è
detto, è rappresentato dalla concreta disponibilità di mezzi e di ambienti
idonei, adeguati alla natura ed alla difficoltà dell’impegno tecnico:
l’atto medico impone infatti, oggi più che mai, l’apporto di competenze
diversificate e la disponibilità di servizi ed ambienti adeguati.
Ed
è proprio questo fattore, che sfugge alla possibilità di controllo e di
gestione diretta dal medico ospedaliero, che più limita la sua professionalità
potenziale: cioè quella che egli sarebbe in grado di esprimere sulla base del
suo patrimonio culturale, della sua esperienza, delle sue attitudini, in
sostanza delle capacità tecniche insite in lui e che restano invece troppo
spesso soffocate ed inespresse.
Anche
il più diligente dei medici ospedalieri potrà apparire superficiale e
distaccato agli occhi di un rigido e disinformato Censore tecnico, se dovrà
distribuire le sue forze fisiche e psichiche per un numero di malati doppio di
quello previsto e programmato per la struttura divisionale.
E
non si dica che i malati possono essere trasferiti altrove. Dove?
In
Ospedali altrettanto affollati ovvero in piccoli Ospedali periferici privi
dell’organizzazione specialistica che il caso clinico richiede? Con quali
ambulanze? E questo quante volte al giorno si dovrebbe ripetere? E se, come
accaduto, durante il pellegrinaggio alla ricerca del posto il malato muore? Di
chi è la colpa?
Che
cosa resta da fare allora al medico ospedaliero, specie
se opera in un grosso complesso ove affluiscono malati dell’intera
regione, scavalcando i filtri periferici, se non restare al suo posto,
rischiando il sospetto di una colpevole negligenza se nel caos gli sfuggono
alcune sfumate coloriture cliniche?
Sfumate
coloriture che saranno invece sottolineate e macroscopizzate dal Consulente
dell’Accusa, che ex post giudicherà nell’ambiente distensivo e conciliante
del suo studio professionale !
Il
nostro sfortunato medico ospedaliero non potrà che restare al suo posto, nelle
stesse condizioni di prima: qual patetico fante, lasciato troppo spesso in una
trincea sconquassata a difendere con armi antiquate un fronte che crolla da
tutti i lati, in alcuni ospedali, specie nel Sud d’Italia .
Un
discorso a parte merita l’ultimo dei fattori che si sono considerati necessari
ai fini della professionalità: la coesistenza, per gli atti medici complessi,
di più competenze specialistiche in grado di assicurare un lavoro di èquipe.
È
oggi di moda strumentalizzare ed esasperare questo concetto allo scopo di
falsare il significato del lavoro di gruppo, facendolo apparire come la prova
irrefutabile del tramonto del singolo di fronte al sorgere ed all’affermarsi
dell’insieme di più persone.
L’affermazione
dell’individuo contro l’omogeneizzazione dell’uomo nella massa amorfa ha
subito sempre, nella storia dei popoli, degli alti e bassi: alti, corrispondenti
ai momenti di maggiore splendore; bassi, corrispondenti ai periodi più oscuri
ed a quelli di transizione dell’organizzazione sociale.
Nell’epoca
romana il “quisque faber fortunae suae” di Catone lascia intravedere un
germe di individualismo che parrebbe in contrasto con quanto si sarebbe portati
a ritenere: che cioé il Cittadino romano si realizzasse solo nell’adempimento
dei suoi doveri verso la “res pubblica”.
L’individualismo
troverà però solo nel Romanticismo ottocentesco la sua affermazione più
esplicita: Romanticismo che, in modo polemico, non solo assume forma
individualistica, ma fa dell’individualismo un programma, una forma di
comportamento che assurge a livello di problema generale, laddove nel passato
era restato pur sempre un fenomeno di interesse limitato.
Se
col romanticismo si afferma l’individualismo come costume di vita, presto,
dopo di esso, si vanno creando le premesse per il cedimento di una parte della
libertà di scelta dell’individuo alle organizzazioni sociali.
Si
apre la fase di transizione, che ha inizio con le “Trade Unions”, beninteso
da lodare perché nate dal sacrosanto diritto del proletariato inglese, erede
della “servitù della gleba”, di associarsi per la difesa degli interessi
comuni!
Fase
sociale che, dopo la parentesi
della dittatura nazi-fascista, si è protratta fino ai nostri giorni.
Si
è peraltro andata strutturando la preminenza del corpo sociale
sull’individuo; preminenza che, negli ultimi decenni, scavalcando i limiti
accettabili della protezione organizzata del lavoro, ha finito a volte col
limitare il diritto dell’ “homo faber” di emergere dalla massa in virtù
dei propri meriti.
A
mio avviso tutto lascia motivatamente ritenere che, per lo meno nel mondo
occidentale, sono invece maturi i tempi per riaffermare il ruolo del singolo
nella società, ed in particolare la meritocrazia come fattore di affermazione
nel mondo del lavoro, pur nel rispetto del dovere di inserirsi in una vita
consociata ed organizzata.
Meritocrazia
che negli ospedali ci si augura non debba più oltre essere valutata e
quantificata dai non medici che li gestiscono e che a volte si ispirano al
contenuto dei messaggi trasmessi dalle segreterie dei partiti..!.
Ciò
premesso, non si compia allora l’errore di accogliere la necessità del lavoro
di èquipe, come prova dell’insufficienza dell’uomo in quanto individuo, nel
mondo d’oggi. L’esigenza dell’èquipe nel lavoro scientifico sta invece a
dimostrare il contrario e cioè l’impossibilità di comporre un gruppo con una
massa amorfa e l’esigenza di strutturarlo invece con un mosaico di competenze,
nel quale ogni operatore, per la specificità del suo ruolo, conserva più che
mai la sua individualità, tanto che in mancanza di lui il mosaico si frantuma,
l’ingranaggio si arresta.
Affermata
l’individualità dell’uomo-lavoratore, del Medico nell’ambito dell’èquipe
medica, è però fuor di dubbio che, specie negli atti più complessi, la
professionalità del singolo condiziona ed è nettamente condizionata da quella
degli altri.
Il
migliore dei chirurghi potrà sbagliare un intervento se il ferrista è un
inesperto sprovveduto che non ha predisposto l’indispensabile strumentario; se
l’anestesista non ha realizzato quel tal grado di narcosi e/o di attenuazione
dei riflessi: il migliore dei chirurghi, cioè, non potrà esprimere appieno la
sua professionalità, malgrado le sue grandi capacità intrinseche – cultura,
creatività, esperienza, etc. -, se ogni componente dell’èquipe, se ogni
individualità specializzata di essa non porterà il suo contributo tecnico
adeguato.
Per
non parlare, andando al di là dei confini dell’èquipe divisionale, dei
necessari collegamenti tra le varie divisioni ed i servizi di diagnosi e cure,
tra questi e gli uffici amministrativi deputati alla sollecita evasione delle
richieste urgenti di strumentari e materiali sanitari di immediata necessità;
delle strette correlazioni funzionali che devono esistere tra la Direzione
sanitaria e tutte le strutture tecniche operanti nell’Ospedale.
Il
danno alla persona dell’infermo non è dovuto sempre
ad errori tecnici del personale medico impegnato direttamente
nell’assistenza, ma spesso ad insufficienze organizzative, che vanificano ogni
sforzo, in quanto compromettono la possibilità di un impegno corale e
coordinato delle varie Divisioni specialistiche, dei servizi di radiologia, di
analisi chimico-bacteriologiche, di anatomia ed istologia patologica: impegno
corale e coordinato senza il quale è inimmaginabile l’attuazione di
prestazioni ospedaliere ad alto livello.
Notevoli
sono poi le discrepanze tecniche che sono attribuibili alla non sempre
soddisfacente simbiosi funzionale dell’èquipe medica con quella del personale
infermieristico e di assistenza parasanitaria.
A
prescindere dalle croniche e pur gravissime tensioni che avvelenano ovunque la
convivenza delle varie categorie di lavoratori, in alcuni Ospedali si è
instaurata una sorta di assurda conflittualità permanente, alimentata anche dal
surmenage lavorativo cui sono sottoposti tutti i lavoratori, medici e non
medici.
Surmenage
che certo non giova alla serenità, alle possibilità di impegno del medico e
del restante personale ospedaliero, in sostanza alla possibilità di tradurre in
termini di concretezza la professionalità potenziale di ognuno.
Surmenage
che deriva dall’altro fattore di squilibrio tecnico, rappresentato dalla
carenza quantitativa del personale e quindi dalle croniche deficienze degli
organigrammi, che costringono a turni di lavoro massacranti e, per fare un
esempio, nell’ambito sanitario, alla strutturazione di èquipe operatorie
incomplete, insufficienti anche numericamente oltre che come composizione
plurispecialistica.
Quante
volte nel grosso politraumatizzato che giunge nel pronto soccorso di un ospedale
periferico il chirurgo generale si deve improvvisare chirurgo maxillo-facciale,
chirurgo toracico, neuro-chirurgo, urologo, etc., in mancanza dei rispettivi
specialisti, da inserire di urgenza nell’èquipe operatoria?
Quanto
sfumato è oltretutto il limite tra la non colpa e la colpa medica; com’è
facile che si giudichi di normale difficoltà tecnica ad esempio un intervento
chirurgico di routine, che ha posto invece, nella realtà, l’Operatore di
fronte ad imprevedibili ostacoli, connessi non con fatti tecnici ma con altre
cause estranee al campo operatorio e di ordine organizzativo o strumentale!
Un
intervento di colecistectomia non può certo considerarsi particolarmente
complesso. Anche ammessa l’inesistenza di problemi anatomo-patologici locali,
quali aderenze, flogosi in atto, etc., l’esito dell’intervento essere
peraltro negativo, se l’operatore conclude l’intervento, per esempio, senza
una colangiografia intraoperatoria per mancanza della necessaria attrezzatura e
quindi lascia in situ, poniamo, un calcolo nelle vie biliari principali.
Per
evitare l’abbandono di una garza in addome si dice che v’è possibilità di
usare quelle fornite di fili radiopachi: ma che senso ha adoperarle, posto che
l’ospedale le abbia fornite, se non v’è un’attrezzatura radiologica
adeguata in tutte le camere operatorie?
L’utilità,
se non la necessità, dell’uso di garze con fili radiopachi nei grossi
interventi cavitari non è forse la prova evidente della necessità di far
ricorso ai mezzi più sofisticati della moderna tecnologia per evitare la
verificazione di un evento – l’abbandono di una garza in addome – che pur
viene considerato un classico inescusabile errore, penalmente rilevante?
Non
è concepibile che per l’arte di arrangiarsi, cui ci ha costretti
l’inefficienza di alcune Amministrazioni, si possa continuare ad andare avanti
con malati gravi sistemati nei corridoi; ritardando le esecuzioni di indagini
perché manca il reagente per quella tale analisi, etc.
Molti
degli ascoltatori, non medici, stenteranno forse a credere a questa mia
denunzia, pensando ad esagerazioni polemiche. Ciò è quanto invece accade
ancora in alcuni ospedali, specie nel Sud, e quanto ho detto non è frutto di
fantasiose dichiarazioni di circostanza!
Il
problema dunque esiste, è ancora grave e non può essere ignorato, quando si
deve valutare la possibile colpa del medico nell’induzione di un danno alla
persona del Cittadino che si è rivolto ad una pubblica Struttura.
Tutti
noi, Medici e non Medici, abbiamo peraltro il dovere di evitare che continui ad
accadere quanto si verifica oggi, poiché la garanzia della professionalità
dell’atto medico è innanzi tutto un dovere oltre che un diritto del
Sanitario; dovere che si proietta verso il malato e la sua famiglia, oltre che
verso la società, cui il malato appartiene.
Dovere
che investe nel Medico la sua stessa coscienza di uomo, che non può non
soffrire, pur non sentendosi in colpa, per ogni danno evitabile e non evitato,
derivato alla salute del paziente che a Lui si è affidato.
Siamo
ad una svolta storica dell’assistenza sanitaria: facciamo in modo che gli
Amministratori sappiano che v’è chi, in veste di Censore tecnico, porrà la
giustizia in grado di colpire ogni eventuale negligenza, ogni forma di
inefficienza!
Facciamo
in modo che gli strali non siano indirizzati sempre e solo contro il Medico, ma
anche verso gli eventuali responsabili, amministrativi e politici, di ciò che
viene censurato ed attribuito ad errore professionale del medico e che spesso
non è che la conseguenza dell’insufficienza grave dei presidi tecnici di cui
Egli dispone, della quale i Responsabili degli Enti devono essere chiamati a
rispondere.
Va
peraltro chiarito ed affermato che al fianco della qualità della prestazione
professionale e cioè della sua adeguatezza tecnica ai dettami della scienza
occorre che il rapporto medico-paziente conservi sempre e quindi anche in ambito
ospedaliero, una dimensione umana, perché l’obbligo sociale e contrattuale
dell’assistenza si elevi, aggiungendo al dovere istituzionale del medico
ospedaliero di curare, il dovere dell’uomo di lenire la sofferenza di un altro
essere umano!
Se
è infatti fuor di dubbio chi il medico ospedaliero, per il suo ruolo e per il
suo status, agendo in una struttura pubblica deve svolgere il suo compito
nell’osservanza di certe regole di comportamento e di rapporto interpersonale,
che fanno dell’infermo l’utente di un servizio pubblico dovuto e non un
beneficato al quale si elargisce per generosità la propria opera, è
altrettanto fuor di dubbio che, fermo restante il riconoscimento di tale
obbligo, la prestazione sanitaria acquisterà le più alte cariche di
professionalità quanto più immediato sarà, sul piano umano, il rapporto
medico-paziente, quanto più diretto sarà il colloquio dell’uomo-medico con
l’uomo-paziente.
In
altri termini è doveroso sottolineare che, pur in presenza di tutte le
condizioni più favorevoli, nella più moderna Struttura, la qualità e quindi
la professionalità dell’atto medico nei confronti di un infermo che, lontano
dai suoi affetti e dall’ambiente rassicurante della sua casa, giace in un
lettino d’ospedale, potrà raggiungere i livelli più elevati solo se il
Medico sarà guidato da un’etica professionale che elevi l’obbligo sociale e
contrattuale dell’assistenza, aggiungendo al dovere di curare la sua
partecipazione affettiva, diretta a lenire le sofferenze fisiche e psichiche del
suo paziente.