07/01/2002

Alterazioni della crescita fetale

redatto da A. Di Meglio, F. Pollio, A. Spallone, M. Di Meglio

Determinata l’epoca gestazionale, i successivi controlli ecografici sono necessari per la valutazione dell’anatomia, della crescita fetale e delle flussimetrie materne e fetali.
Questa sezione è dedicata alle alterazioni della crescita fetale ed è divisa in due capitoli fondamentali:
- crescita fetale rallentata (ritardo di crescita intrauterino)
- crescita fetale accelerata (editoriale “diabete e gravidanza”).

Crescita fetale rallentata

Sinonimi

Ritardo di crescita intrauterino (Intrauterine growth retard: IUGR; fetal growth restriction: FGR). Utilizzato anche il sinonimo: piccolo per l’età gestazionale (small for gestational age: SGA). Quest’ultimo indica in realtà i neonati che alla nascita presentano un peso inferiore al 10° percentile rispetto ai nomogrammi di riferimento per quella determinata epoca gestazionale. Un neonato SGA può così essere anche un “piccolo costituzionale” e non necessariamente un feto che ha subito un’alterazione del potenziale di crescita.

Il ritardo di crescita intrauterino interessa, secondo diverse statistiche, dal 3% al 7% di tutte le gravidanze. E’ importante diagnosticarlo tempestivamente per stabilire un corretto management della gravidanza e del parto, considerando la frequente associazione con condizioni quali il basso indice Apgar alla nascita, la sindrome da distress respiratorio del neonato (RDS), la sindrome da aspirazione di meconio, l’asfissia perinatale, l’ipoglicemia neonatale, la policitemia e la persistenza della circolazione fetale.
L’etiologia dell’IUGR può essere divisa in tre categorie:
- materna
- fetale
- uteroplacentare (Tabella 1)

E’ importante sottolineare che circa la metà dei casi di ritardo di crescita non ha un’etiologia ben definibile e che il maggior fattore di rischio materno è rappresentato dal pregresso IUGR.

Tabella I. Fattori di rischio del ritardo di crescita intrauterino

La diagnosi di ritardo di crescita intrauterino viene posta dall’ecografista essenzialmente in base alla misurazione della circonferenza addominale, tenendo però in debita considerazione la variabilità geografica di tale parametro.
L’IUGR è definito “severo” quando la sua determinazione biometrica cade sotto il 3° percentile, “lieve” quando è compreso tra il 3° ed il 10° percentile. L’ecografista non deve aspettare che il feto mostri un parametro addominale inferiore al 10° percentile per individuare un IUGR. Dovrebbe invece sospettarlo già quando a metà gravidanza vi è una riduzione della biometria, soprattutto della circonferenza addominale, rispetto al valore atteso. Inoltre, è giusto indagare la predisposizione al verificarsi dell’IUGR ogniqualvolta sia presente qualsiasi fattore di rischio. Di qui l’importanza di un’attenta anamnesi e della valutazione del rischio di insufficienza placentare mediante lo studio della flussimetria uterina materna. Rimandandone all’apposito capitolo la trattazione dettagliata, ci sembra qui opportuno ricordare che a 20 settimane di gestazione consideriamo sospetto di futura insufficienza placentare un Indice di Resistenza medio (RI) delle arterie uterine uguale o superiore a 0,63. Altrettanto è sospetta di futura insufficienza placentare la presenza dell’incisura protodiastolica sull’onda flussimetrica di entrambe le arterie uterine, anche con valori normali di RI medio. Quando a 24 – 26 settimane di gestazione persiste un’anomala situazione flussimetrica materna, riteniamo si configuri un rischio elevato di insufficienza placentare di cui il ritardo di crescita intrauterino è una manifestazione.
Dal punto di vista clinico, riteniamo ancora valida la differenziazione in IUGR simmetrico ed IUGR asimmetrico. Nel primo, che comprende il 20 – 30 % dei casi, riscontriamo una riduzione quasi globale dei parametri cefalici, addominali e delle ossa lunghe. Le cause responsabili del ritardo di crescita simmetrico agiscono in uno stadio precoce dello sviluppo fetale. Circa il 25% dei feti con IUGR severo simmetrico, in assenza di fattori di rischio materni e di malformazioni ecograficamente dimostrabili, è affetto da una cromosomopatia. Altre cause sono le infezioni intrauterine e le malformazioni congenite.
Nell’IUGR asimmetrico, per una data epoca di gestazione, la biometria addominale è più piccola di quella cefalica. In ordine di ingravescenza, il fenomeno colpisce prima la circonferenza addominale, quindi gli arti inferiori, gli arti superiori ed infine, la testa. Nel nostro centro sono stati tuttavia osservati casi di ritardo di crescita asimmetrico in cui gli arti inferiori erano in percentile più piccoli rispetto alla circonferenza addominale, senza che vi fossero segni ecografici di displasia ossea, come confermato dalla osservazione post natale.
Il ritardo di crescita asimmetrico rende conto del 70 – 80% dei casi ad etiologia nota ed è generalmente più tardivo rispetto a quello simmetrico. Si manifesta di solito dopo la 26a - 28a settimana di gestazione ed è quasi sempre riconducibile all’insufficienza uteroplacentare. Rappresenta un meccanismo di compenso in risposta all’ipoperfusione placentare e si realizza attraverso la ridistribuzione del circolo fetale verso il distretto cefalico (ma anche cardiaco e surrenalico) a scapito di quello addominale, con una diminuzione dell’accumulo di glicogeno e della massa epatica.
In termini flussimetrici tale ridistribuzione si manifesta con l’aumento della velocità diastolica e la corrispondente diminuzione dell’indice di pulsatilità (PI) dell’arteria cerebrale media, espressioni queste dell’incremento di flusso a livello del letto vascolare cerebrale (brain sparing effect). Rimandiamo al capitolo “flussimetria fetale” per la trattazione dettagliata di questo argomento.
Importanti fattori di rischio di origine materna associati al ritardo di crescita intrauterino asimmetrico sono l’ipertensione cronica, l’insufficienza renale e la vasculopatia diabetica.
E’ importante sottolineare che la distinzione del ritardo di crescita in un tipo simmetrico ed uno asimmetrico, seppur valida, non ha valenza assoluta. Infatti, l’insufficienza placentare precoce e severa, può talvolta determinare una riduzione generalizzata dei parametri biometrici fetali configurando un quadro ecografico di ritardo di crescita simmetrico.
Infine, nelle triploidie il ritardo di crescita è solitamente asimmetrico.
E’ bene ricordare che il ritardo di crescita simmetrico e quello asimmetrico sono, di solito, diagnosticabili o prevedibili fin dalla 20^a settimana di gestazione. In quell’epoca, infatti, nel ritardo simmetrico si osserverà una crescita fetale ridotta rispetto a quella attesa, mentre nel ritardo asimmetrico sarà possibile evidenziare l’alterata flussimetria uterina suggestiva del rischio di futura insufficienza placentare e ritardo di crescita fetale.
Esiste un altro modello di alterata crescita fetale, l’arresto improvviso di crescita. In questa situazione si osserva un mancato incremento della biometria cranica, ossea ed addominale e, talvolta, anche una riduzione della circonferenza addominale rispetto al valore osservato precedentemente, dovuta al consumo delle riserve fetali di glicogeno ed alla conseguente diminuzione della massa epatica.
Si pone diagnosi di arresto di crescita quando non è possibile osservare alcun incremento biometrico in due esami eseguiti a distanza di 3 settimane l’uno dall’altro, preferibilmente dallo stesso operatore.
E’ abbastanza frequente osservare assenza di crescita tra la 37^a e la 41^a settimana. In questi casi, con un peso fetale superiore a 2500 grammi, una regolare flussimetria fetale ed in assenza di patologie materne, si deve essere ottimisti sulla prognosi fetale. Bisogna sottolineare però che nell’arresto di crescita si osserva, quasi sempre, una flussimetria fetale alterata.
In ogni caso di ritardo di crescita bisognerà sempre porre particolare attenzione allo studio del cuore fetale, considerando l’opportunità di eseguire l’ecocardiografia. Nel ritardo di crescita simmetrico è assoluta l’indicazione all’ecocardiografia, nel sospetto di quadri malformativi complessi. L’indicazione all’ecocardiografia si pone anche nel ritardo asimmetrico che può essere conseguenza di malformazioni cardiache fetali come la stenosi aortica.

In conclusione:
- In presenza di fattori di rischio di ritardo di crescita intrauterino, è opportuno un controllo ecografico della crescita fetale ogni 3 - 4 settimane, comprendente la valutazione flussimetrica del distretto materno e fetale.
- Il pilastro della diagnosi che può orientare il management della gravidanza permettendo una scelta appropriata della sede e dell’epoca del parto è lo studio della flussimetria fetale.
Il lettore troverà altre importanti informazioni sul ritardo di crescita intrauterino negli editoriali “malattie infettive e gravidanza”, “flussimetria“, “malformazioni fetali”.