Il/La sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
nato/a a . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.(Prov. . . . . .)
il . . . . ./. . . . ./.
. . . . . . . residente a . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . (Prov. . . . . .)
in Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .n. . . . . . .
dipendente di quest’Azienda presso l’Unità Operativa / Sezione
di
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .. . . . . . .
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
. . . . . . . . . .. . . . . .
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C H I E D E
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L’autorizzazione di quanto
in oggetto per il Corso Teorico-Pratico di Ecografia
Ostetrica, che si terrà a Napoli in data (indicare la
settimana di frequenza)
. . . . .-. . . . ./. . . . ./200..., come previsto dal piano di Aggiornamento Professionale Obbligatorio per l’anno
2002/2003.
Si chiede, inoltre, partecipazione di cassa per le spese che si andranno a sostenere.
Distinti Saluti,
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Firma______________________
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| Responsabile Medico dell’Unità Operativa |
Dr./Prof. ___________________ |